Zählerstand Wasserabrechnung

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.

Name/Eigentümer*

Grundstück/Objekt*

Zählernummer*

Zählerstand*

Ablesedatum*

Telefon*

E-Mail

Bemerkungen

Datenschutz*

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzerklärung.

Sicherheitsabfrage

  _____      ___     __   _    _    _   
 / ____||   / _ \\  | || | || | || | || 
/ //---`'  | / \ || | '--' || | || | || 
\ \\___    | \_/ || | .--. || | \\_/ || 
 \_____||   \___//  |_|| |_||  \____//  
  `----`    `---`   `-`  `-`    `---`

Captcha eingeben*

Rechtliches:

Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.